Эпидемиология красной волчанки (Lupus erythematosus)
Краткий обзор.
Красная волчанка - важное дерматологическое аутоимунное заболевание и по многим аспектам, включающим эпидемиологию, генетику, иммунологию, диагностику и лечение, может рассматриваться как образец для изучения многих аутоимунных заболеваний. Исследования прошлых лет позволили выявить новые важные аспекты патогенеза красной волчанки. Среди них такие генетические связи с иммунорегуляторными сигнальными связями как TNF-, NF-κB-, IL23/IL17 и интерфероновая связь, кроме того, новое понимание актуальности врождённой имунной системы. Здесь главную роль играют толл-подобные рецепторы и нейтрофилы. Знания о взаимодействии имунной и аутоимунной системы в патогенезе красной волчанки и о типах клеток постоянно пополняются, что ведёт к новым терапевтическим подходам с использованием антител направленных против B-лимфоцитов, активирующих BLyS фактор. 
Введение.
Очень разные клинические проявления могут скрываться за диагнозом "красная волчанка". Однако, кожные формы красной волчанки и системная красная волчанка отличимы друг от друга. Признаки отличий недостаточно последовательно описаны в литературе. На самом деле существует множество схожих признаков проявления кожной и системной волчанки. Согласно обновлённой в 2004 году систематизации красной волчанки существует четыре её типа: острая кожная красная волчанка, подострая, хроническая и перемежающаяся. 
Эти четыре типа отличаются по своим клиническим, гистопатологическим и иммуносерологическим проявлениям, также как и по прогнозам течения заболевания. Кроме специфических кожных повреждений, красная волчанка также может стать причиной неспецифических нарушений, таких как periungual telangiectases, livedo racemosa, болезни Рейно, leukocytoclastic vasculitis и urticarial vasculitis. А кроме того, могут наблюдаться нерубцовая алопеция, кальциноз кутис и папулёзный муциноз.
Согласно рекомендациям Американского Колледжа Ревматологии, 4 из 11 критериев можно рассматривать как основу для диагноза "систематическая красная волчанка". Эти 11 критериев включают бабочковую эритему, дисковидные поражения кожи, светочувствительность и оральные изъязвления, артриты, серозиты и почечные, гематологические или иммунологические нарушения, характеризуемые выявлением антинуклеарных антител. Так как 4 из 11 симптомов относятся к проявлениям на коже или слизистой (включая светочувствительность), диагноз "системная красная волчанка" может быть поставлен исключительно на базе кожных проявлений. Это может привести к слишком частой диагностике системной красной волчанки без включения в диагноз опасных для жизни проявлений волчанки во внутренних органах вроде мозга и почек, что типично для системной красной волчанки. Более того, дискоидные повреждения кожи и бабочковая эритема - те признаки, что неразрывно связаны со светочувствительностью. С другой стороны, повреждения кожи обнаруживаются в 85% случаев системной красной волчанки, и неявные проявления системной красной волчанки часто не замечаются на ранних этапах и неправильно истолковываются как проявления кожной красной волчанки.
В частности, в деле лечения системной красной волчанки большие усилия были приложены чтобы открыть новые терапевтические методы основанные на генетических и иммунологических схожестях системной и кожной красной волчанки, что в скором времени будет актуально и для кожной красной волчанки. 
Заболеваемость
Красная волчанка (системная и кожная) - нерядовое расстройство. Несколько исследований было опубликовано по эпидемиологии кожной красной волчанки. Заболеваемость кожной красной волчанкой составляет порядка 4% на 100 000 населения в год, согласно шведскому исследованию 1000 пациентов, заболевших кожной красной волчанкой. В другом шведском исследовании подострая кожная волчанка имеет процент заболеваемости 0,7% на 100 000 человек в год, в то время как системная красная волчанка - 4,8%. Соотношение между заболеваемостью женщин и мужчин кожной красной волчанкой составляет 2,5-3 к 1, что было доказано на основе всеевропейского исследования, а также вышеупомянутого шведского исследования.
То же шведское исследование предполагает, что у 12% пациентов, у которых была диагностирована кожная красная волчанка, в первый год развивается системная красная волчанка, а у 18% - в течение трёх лет. Особенно подвержены этому женщины и пациенты с подострой кожной красной волчанкой. Другие исследования доказывают, что в 10% случаях хронической дискоидной красной волчанки и 10-15% подострой кожной красной волчанки болезнь переходит в системную красную волчанку с течением времени, и пациенты с подострой кожной красной волчанкой уже на стадии диагностики имеют 4 из 11 симптомов по методике ACR. Во время американского долгосрочного исследования было отмечено, что у 25% пациентов с кожной красной волчанкой болезнь развивается в системную красную волчанку. 
В Европе степень заболевания системной красной волчанкой составляет 3,3-4,8 случаев на 100 000 человек в год, а в США - 2,0-7,6. Заболеваемость среди женщин в 10 раз выше, чем среди мужчин, а так как уровень заболеваемости расчитывается в среднем независимо от половой принадлежности, то цифра заболеваемости для женского населения соответственно вдвое выше. Как уже было упомянуто, у большинства из страдающих системной красной волчанкой (до 85%) наблюдаются кожные проявления в ходе течения болезни.
Распределение подтипов
Гендерное соотношение по кожной красной волчанке составляет 3 к 1, эта же цифра актуальна для всех подтипов кожной красной волчанки, кроме перемежающейся кожной красной волчанки, среди заболевших которой - 60% женщин. Возраст, в котором проявляются симптомы колеблется от 43 до 45 лет и для женщин, и для мужчин, но различается немного по подвидам, например, самый высокий возраст проявлений у подострой кожной волчанки - 51 год. На долю хронической кожной красной волчанки приходится треть всех случаев заболевания. Острая и подострая кожная красная волчанка делят между собой оставшуюся треть, а перемежающаяся кожная красная волчанка - это 10% всех случаев. Наличие в этой статистике более ста процентов обусловлено одновременным наличием нескольких подвидов красной волчанки в 30% случаев. Например, острой кожной красной волчанке сопутствуют дискоидные поражения кожи в трети случаев. Недавнее исследование предполагает превалирование хронической дискоидной красной волчанки над всеми другими формами кожной красной волчанки.
Критерии ACR 
Более 40% пациентов в исследовании Биазара и его соавторов по кожной красной волчанке имеют 4 или более симптомов системной красной волчанки по классификации ACR. Принимая во внимание только случаи кожной красной волчанки по первичной диагностике (в исследование были включены только пациенты, у которых первичным диагнозом была системная красная волчанка с дополнительными кожными поражениями), это число меньше - 27%. Наиболее частый симптом по классификации ACR - это фоточувствительность, дискоидные поражения кожи и повышенное количество антинуклеарных антител, которые наблюдаются в группах с четырьмя и более четырёх симптомов гораздо чаще, чем в группах с менее чем четырьмя симптомами. Например, пациенты с 4 и более симптомами в 95% случаев имеют повышенное количество антинуклеарных антител, в то время как пациенты с менее чем четырьмя симптомами имели повышенное количество антинуклеарных антител всего в 40% случаев. Пациенты с острой кожной красной волчанкой во всех случаях имели бабочковую эритему, которая во всех других подтипах встречается крайне редко. Повышенное количество антинуклеарных антител обнаруживается частично при острой и подострой кожной красной волчанке. Часто не специфические для красной волчанки кожные повреждения бывают такими как диффузная алопеция, болезнь Рейно и телеангиэктазия и имеют место при острой кожной красной волчанке. Пациенты с кожной красной волчанкой в двух третях случаев имели в анамнезе фоточувствительность, которая сопровождала острую и перемежающуюся кожную красную волчанку в 75-82% случаев. Однако, во время тестов менее половины пациентов с положительным анамнезом на ультрафиолет на самом деле реагировали положительно.
Не так давно классификация ACR была пересмотрена Международной Ассоциацией Клиник по изучению Системной Волчанки (SLICC). Были представлены 17 клинических и иммунологических критериев. Эта классификация привела к уменьшению неправильных постановок диагнозов по подвидам системной красной волчанки, а также к большей детальности постановки диагноза по сравнению с классификацией ACR. Так в списке симптомов появились нерубцовая алопеция и синовит. Анемия, лейкопения и тромбоцитопения также являются независимыми симптомами по классификации SLICC. 
Распределение по половому признаку
Наиболее частые случаи заболевания кожной красной волчанкой и системной красной волчанкой среди женщин позволило предположить, что Х-хромосомный и гормональный факторы влияют на патеногенезис красной волчанки. Исследования, проведённые на лабораторных мышах с разным количеством Х-хромосом продемонстрировали, что при наличии двух хромосом, по сравнению с одной, тяжесть течения заболевания увеличивается.  
Более того, беременность также может стать причиной увеличения тяжести течения болезни. Влияние половых гормонов на этот процесс ещё до конца не определено. На самом деле, уровень эстрадиола и прогестерона во втором и третьем триместре у больных красной волчанкой ниже, чем у здоровых. Даже несмотря на то, что уровень эстрогена у больных волчанкой пациентов не повышается, не было обнаружено повышение эстрогеновых метаболитов, таких как 16-α-гидроксиэстрон и эстриол. 
В эксперименте с мышами эстрогены поддерживали живучесть аутореактивных В-клеток, подавляли апоптоз-индуцирующие лиганд FasL Т-клетки и стимулировали иммунорегуляторную молекулу CD40L. Эстрогеновый рецептор ERα воздействует на толл-подобный рецептор, повышает активацию сигнального пути IL23/IL17. Таким образом наличествует целая серия признаков того, что женские гормоны могут быть важны при красной волчанке, влияя на иммунорегуляцию. 
Факторы окружающей среды
Воздействие УФ-светом играет важную роль при кожной красной волчанке. Высокая светочувствительность частично возникает при острой кожной красной волчанке, что чаще связывается с системной красной волчанкой . Ещё один важный фактор возникновения кожной красной волчанки - курение. Есть взаимосвязь между курением и течением кожной красной волчанки. Более того, курильщики хуже чем некурящие реагируют на противомалярийные средства во время лечения этого заболевания. При системной красной волчанке связь с факторами окружающей среды не так хорошо доказана. Курение и воздействие УФ-лучами являются при этом случайно срабатывающими  факторами. Исследования, проводимые в США, предполагают, что как этнические, так и социоэкономические факторы играют важную роль в тяжести течения болезни и смертности от системной красной волчанки. Так, у африканцев и афроамериканцев болезнь диагностируется чаще, чем у других групп.